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과학, 자료, 질병 분포를 설명하는 역학이론,
사회, 정치, 생태역학으로서의 대안을 모색한다

역학(疫學) 이론은, 역학연구 분야를 대다수 포괄하는 현상인 건강, 질병, 안녕(well-being)의 인구집단 내 분포 양상과 원인을 설명하는 것과 관련이 있는 특별한 ‘종류(type)’의 이론이다. 건강과 질병의 원인이 개인이나 생물학적 요인뿐 아니라 집단, 네트워크, 사회정책 등의 사회적 조건들에 크게 영향을 받음을 밝혀내는 한편, 질병에 대한 기존 정책들의 문제점과 대안을 제시하여 ‘의료사회학’의 영역을 개척하는 것이 역학의 역할이다. 질병과 사망원인의 종류, 유병(혹은 발생)률, 분포가 시간에 따라 변화하면, 역학이론이 인구집단 내 건강상태 양상의 변화를 설명하려는 일련의 현상이 뒤따른다.
이 책은 이러한 역학을 방대한 역사적, 실증적 사례와 함께 살피면서, 사회에 뿌리내린 가치 있는 지식으로서의 역학이론의 발전 대안으로 생태사회 이론과 정치생태학을 제시하고 있다.

사회역학, 인간의 건강과 질병이 사회현상과 어떠한 관계를 갖는가
질병 발생의 다양한 형태와 상호 연관성, 그리고 생태적 대안에 주목하다

역학(疫學) 이론은 사람들의 건강을 증진시키고 질병, 장애, 죽음 등의 불공평한 부담을 최소화하기 위해 필수불가결한 지식에 관한 것이다. 이 책은 통상적인 역학 책에서 다루어야 했으나 다루지 않고 있었던 것을 다룬다. 이른바 '이론'과 '맥락'이다.
지은이인 낸시 크리거 교수는 이론의 필요성을 그저 당위로서만이 아니라 다양한 실증적 사례들과 함께 제시한다. 기존 이론의 문제들을 비판하는 데 그치지 않고 건강, 질병과 관련한 이론들의 변화 과정을 고대 그리스로부터 현재까지 추적한다. 시기에 따른 이론들의 특징뿐만 아니라 그 이론의 맥락(context)도 함께 설명한다. 또한 기존 이론의 문제점과 한계를 넘어설 대안적 역학이론도 함께 모색한다. 생태사회 이론과 정치생태학이 바로 그것이다. 크리거 교수가 제시하는 이론은 단순히 반(反)환원론이 아니고 환원론과 총체적 접근의 변증법적 통일이다.

사회역학 분야의 최고 '시민 학자'의 저서가 번역 출판되다!
'사회역학의 트로이카' 하버드 보건대학원 낸시 크리거 교수의 역작

크리거 교수는 리사 버크먼(Lisa Berkman), 이치로 가와치(Ichiro Kawachi)와 함께 이른바 하버드 보건대학원 '사회역학의 트로이카(troika)' 중 한 사람이다(리사 버크먼과 이치로 가외차가 엮은 『사회역학』은 한울에서 2003년도에 번역 출간되었다. 당시에도 이 책의 옮긴이인 신영전 교수 등이 번역하였다.) 사회역학이란 분야에서 이 '트로이카'가 가지는 위상은 일개 학교 범위를 넘어선다. 이른바 사회역학을 학문의 분야로 자리 잡도록 하고 또한 작금, 사회역학의 새로운 시대를 만들어가는 데 이들의 역할은 절대적이다.
크리거 교수는 소위 '골방 학자'가 아니라 진정한 '시민 학자(citizen scholar)' 중 한 사람이다. '1848년의 정신(The Spirit of 1848)'이라는 실천적 학술 조직의 핵심 리더로서, 의학과 공중보건 영역을 넘어 소득계층, 젠더, 지역 불평등 문제에서 학계와 현장을 오가며 오랜 싸움을 지속해오고 있다.

정치생태학은 반드시 성찰적이고 비판적인 과학(a reflexive and critical science)이 되어야 하며, 연구자는 과학적 발견이 어떤 사회적 맥락 속에서 이루어지는지에 대해 주의를 기울여야 하고, 마찬가지로 조사가 함의하는 사회적·생태적 의미에도 관심을 가져야 한다. (538쪽)

역학이론은 좋은 것을 위해서도, 나쁜 것을 위해서도 중요하다. 그것은 피해를 일으킬 수 있는 잠재력 때문만이 아니라 유익한 변화의 가능성을 자극하는 가치 있는 지식으로 이어질 수 있기 때문에 중요하다. (중략) 그렇지 않다면 역학이 무슨 소용이 있겠는가? (539쪽)

역학이론의 의미와 목적, 그리고 형성의 역사를 살펴본다
역학이론은 건강을 증진하고 건강불형평 등 불필요한 고통을 예방하기 위한 지식을 만드는 것

이 책의 1장에서 5장까지는 역학의 역사와 그 사회적 맥락을 살펴본다. 1장에서 질병 분포를 고찰하고 설명하기 위해 역학이론이 실제적으로 필요한 것임을 주장하는 것으로 시작한다. 1장은 많은 도표와 사례, 이론 또는 용어사전을 종합하고 인용하면서 역학이론의 위상과 필요성 등 개관을 논한다.
2장은 수많은 고대와 현대 전통사회에서의 질병 발생에 관한 이론을 다룬다. 고대 그리스의 체액론 등의 발달과 변화, 고대 중국의 음양오행 사상과 황제내경으로 대표되는 이론, 그리고 현대의 안데스 칼라와야족과 나이지리아의 오고리족 등 다양한 맥락과 시간에 위치한 서로 다른 사람들이 건강과 질병의 사회적 양상에 대한 설명을 하기 위해 찾아낸 여러 방식을 소개한다. 이는 그들의 사회적·생태적 조건의 영향을 받은 것이었다.
3장은 독소(poison), 오물(filth), 계급(class), 인종(race)에 초점을 둔 분석적 시각을 독립된 학문분야로서 역학의 출현에 적용한다. 또한 1600년대에서 1900년대 사이의 질병 분포에 관한 경쟁 이론들에 대해 알아본다. 4장은 이러한 분석을 확장해서 세균, 유전자, 사회적 환경에 초점이 맞추어졌던 20세기 전반부의 이론으로 연결시켜본다. 5장은 20세기 중반 이후 역학의 이론화와 연구에서 우위를 차지했던 생의학(biomedical), 생활습관 접근법(lifestyle approaches)에 초점을 맞춘다.

대안으로서의 사회역학을 조망한다
사회정치 이론과 심리사회 이론, 그리고 사회·생태 맥락의 체현

6장부터는 주류이론이 담지 못한 현상을 설명하는 대안적 역학 이론을 살펴보았다.
6장에서는 주류 이론 틀에 대항하는 주요 대안을 체계적으로 요약한다. 이 대안은 사회역학의 두 주요 경향, 즉 사회정치적(sociopolitical) 관점과 심리사회적(psychosocial) 관점에 의해 제기되었다.
7장에서는 사회역학 이론의 새로운 유형인 생태적 접근법(ecologically informed approaches)을 소개한다. 지은이가 1994년 최초로 제안했던 질병 분포의 생태사회 이론(ecosocial theory)은 다양한 시공간 척도의 단계에 따라 그리고 사회적 과정과 생물학적 과정이 체계적으로 연계됨을 보여주는데, 이는 정치경제학과 정치생태학의 영향을 받은 것이다.
마지막으로 역학이론의 중요성을 주장하기 위하여, 8장에서는 역학이론의 선택에 따라 사람들의 건강이 나빠지거나 또는 좋아질 수 있음을 반증하는 네 개의 사례를 제시한다. 이로써 의식적으로 질병 분포에 관한 역학이론을 수용, 개발, 논쟁하면서 역학의 과학(science of epidemiology)을 발전시킬 수 있음을 주장하며 결론을 맺는다.

한국어판 서문
서문ㆍ왜 역학이론에 관한 책이 필요한가?

1장ㆍ역학이론은 존재하는가? 과학, 자료, 질병 분포를 설명하는 역학이론
1. 사람들의 건강에 대하여 이해하기: 이론과 자료에 관한 이야기
2. 과학적 이론이란 무엇인가?
3. 역학이론은 무엇인가?
4. 실제에서의 역학이론: ‘유실물’ 또는 다른 어떤 것?

2장ㆍ균형으로서의 건강 질병 발생 양상에 대한 초기 이론
1. 균형으로서의 건강: 고대 문헌과 구전에서의 육체, 사회, 자연

3장ㆍ역학의 출현 초기 이론과 질병 분포 결정요인에 대한 논쟁:독소, 불결, 계급, 인종(1600~1900)
1. 신체의 중요성: 스스로 정의한 과학 이론으로서 역학의 출현
2. 질병 분포 결정요인에 대한 논쟁: 19세기의 주장

4장ㆍ역학의 확장 세균, 유전자, (사회) 환경(1900~1950)
1. 세균설: 역학적 근거와 의문점
2. 우생학: 유전 결정론, 타고난 열성과 우성, 질환율
3. (사회적) 환경: ‘세균’과 ‘유전자’를 넘어서

5장ㆍ현대 주류 역학이론 생의학과 생활습관
1. 생의학과 ‘생의학적 모형’: 질병 발생의 설명을 개별 유기체 내의 질병 기전으로 축소
2. ‘생활습관’: 행동과학과 동반한 방법론적 개인주의가 건강행태를 만나다
3. 거미는 없는 거미줄[원인 관계망]: 생의학과 생활습관의 결합

6장ㆍ대안적 사회역학 사회정치 이론과 심리사회 이론
1. 사회정치학적 이론 틀: 거미를 찾아서-권력, 정치, 경제, 권리, 건강
2. 건강의 사회심리 이론: 스트레스 받는 마음, 아픈 신체, 불건강한 사회

7장ㆍ질병 분포의 생태사회 이론 사회·생태 맥락의 체현
1. 생태학의 기원과 생태적 사고에 관한 개념적 논쟁
2. 질병 분포에 대한 생태사회 이론: 생태학, 생물학, 건강의 정치경제학, 사회적 과학 생산
3. 정치생태학(political ecology): 유용한 모형
4. 한 바퀴 돌아 제자리로: 맥락 속에서 우리 외부와 내부 세계의 통합적 연결 그리고 역학

8장ㆍ역학이론의 중요성 위해, 지식, 행동, 사람들의 건강
1. 먼저 해를 끼치지 말라. 그다음 이로운 일을 하라: 왜 이론이 중요한지 보여주는 몇 가지 사례
2. 앞을 내다보기: 역학이론, 사람들의 건강, 신체가 말하는 이야기

참고문헌
옮긴이 후기ㆍ건강 정치생태학을 향하여
찾아보기

역학이론이란 사람들(people)의 건강을 설명하는 것이다. 생과 사에 관한 것이고 생물학과 사회에 관한 것이다. 생태에 관한 것이고 경제에 관한 것이다. 노동, 존엄, 욕망, 사랑, 유희, 갈등, 차별, 부정의와 같은 인간 생활의 수많은 활동과 의미가 우리 몸속에 문자 그대로 들어와서 체현(體現, embodied)됨으로써 우리의 개인적·집합적 건강상태 속에 표현되는 것에 관한 것이다. 시간의 추이에 따라 왜 질병과 사망률이 변화하고 지리적 차이에 따라 다양해지는가에 관한 것이다. 여러 사회가 혹은 한 사회 내에서, 왜 계층에 따라 상대적으로 건강이 더 좋거나 나쁜가에 관한 것이다. 또 사람들의 건강을 증진시키고 질병, 장애, 죽음 등의 불공평한 부담을 최소화하기 위해 필수불가결한 지식에 관한 것이다. (12쪽 / 서문_ 왜 역학이론에 관한 책이 필요한가?)

그러나 역학의 소임은 또 다른 하나의 요구사항을 역학이론에 부과하는데, 역학이론은 인간과 다른 살아 있는 인구집단에 무관심한 과학과 반드시 공유되는 것은 아니다. 반세기 전 모리스가 자신의 고전 ?역학의 활용?에서 서술한 것처럼 역학이 보증하는 것과 책임은 명백하다. ‘인구집단의 건강과 질병의 존재, 본질, 분포’에 대한 과학적 지식을 생산하고(Morris, 1957: 96) 궁극적으로 ‘임상[의학]을 폐기하는’ 것이다. (54쪽 / 1장_ 역학이론은 존재하는가?)

질병 분포에 대한 비판적 평가를 위해서는 무엇이 포함되어 있느냐뿐만 아니라 무엇이 누락되었는지 고려해야 한다. 무엇이 ‘균형’을 구성하는지, 개인의 건강과 사회의 건강 양상의 가능한 결정요인으로 누가, 무엇이 문제가 되는지에 대해 일견 ‘자명(self-evident)’해 보이는 가정이 분석적·인과적인 추론에 영향을 미칠 수 있다는 것이 문제이다. (94쪽 / 2장_ 균형으로서의 건강)

20세기 초반 역학의 이론화는 인종/민족, 사회경제학적 지위별 건강상태의 차이를 포함하여 질병 발생 양상의 변화가 (이들이 어떻게 정의되든지) 세균, 유전자, 진화, 환경에 의해서 일어났는지, 이것이 사실이라면 어떻게 야기되었는지에 대한 담론 혹은 논쟁이라고 특징할 수 있다. (153쪽 / 4장_ 역학의 확장)

환원주의를 지향하는 것이 자연과학, 혹은 더욱 구체적으로는 생의학적 과학에서만 나타나는 것이 아니다. 20세기 동안 사회과학, 특히 20세기 중반에 나타났던 행동과학에서는 유사한 관점이 점차 지배적이 되었다. ‘방법론적 개인주의(methodological individualism)’의 영향 아래 나타났던 이러한 경향은 생의학에서의 개인주의와 유사하게 20세기 중·후반 질병의 분포와 원인에 대한 역학적 사고에 영향을 미쳤는데, 첫째로는 방법론적으로, 둘째로는 ‘생활습관’ 접근의 형성에 영향을 미침으로써 실질적으로 영향을 끼쳤다. (219쪽 / 5장_ 현대 주류 역학 이론)

역학의 사회정치적 관점이 질병의 사회적 발생과 건강의 정치경제학이라는 틀로 명백하게 구체화된 것은 당시 학문에 대한 과감한 비판을 한 진보적 건강 연구자가 그들의 분석을 역학으로 확장하였던 1970년대였다. 따라서 초기의 글은 주류 역학 학술지가 아닌 대안적 관점을 용인하는 비역학 저널이나, 회색 문헌, 의학과 의료체계의 선도적인 마르크스주의 분석가인 빈센트 나바로(Navarro, 1971)가 1971년에 창간한 ≪국제의료서비스저널(International Journal of Health Services)≫ 등에 처음으로 등장한 것은 놀라운 것이 아니다. (253~264쪽 / 6장_ 대안적 사회역학)

사회정치적 이론과 심리사회 이론은 사회적 맥락이 인구집단의 건강을 형성하고 건강 불평등의 원인이라는 관점은 일치하지만, 그 관계를 설명하는 데서는 매우 다르고 때로는 상충되는 일련의 개념을 제시하였다. 역사적·시공간적·생태적 맥락 아래 사회정치적·심리사회적·생물학적 과정을 염두에 두고 캐넌(Cannon)이 말하는 ‘신체 생리와 신체 정치(the body physiologic and the body politic)’사이의 관계를 분석할 수 있는 접근법을 찾는 것이 다음으로 고려하는 것이다. (304쪽 / 6장_ 대안적 사회역학)

21세기에는 내부 세계와 외부 세계를 순차적이 아니라 동시에 구체적으로 살펴볼 수 있는 엄청나게 높아진 가능성과 역량이 생겨났기 때문에 역학자에게 연결들(connections)에 대한 이해를 향상하기 위한 지적·실질적 작업이 더욱 중요해졌다. 생태사회 이론이 상정한 것처럼, 인구집단 질병 양상의 현황과 변화를 사회적·생태적 조건의 생물적 발현으로 간주한다는 것은 애초에 우리가 생물적 존재로 살도록 하는 생물물리적 과정을 창조할 수는 없어도 이 과정의 존재를 입증할 용어들(terms)은 갖추게 되었음을 의미한다(Krieger, 1994). 우리 사회와 생물학의 제약과 가능성 안에서, 특히 현재의 기후 변화 시대에서, 문제는 인간이 자연뿐 아니라 인간과 다른 종의 역학 특성을 ‘인간화(humanized)’해오고 있다는 것이다. (351쪽 / 7장_ 질병 분포의 생태사회 이론)

호르몬 요법에 대한 사회역학 비판을 생의학 관점이 무시한 대가는 유방암 발생률에서 찾아볼 수 있다. 여성건강주도연구의 결과에 고무되어 2002년부터 2005년 사이 미국, 유럽, 호주의 자료를 이용하여 분석한 새로운 역학연구는 관찰된 유방암 사례 중 약 10%에서 25% 정도를 호르몬 요법이 차지한다고 추정하였다. (중략) 2006년부터 2009년 사이 수행된 14개 인구집단 기반 연구 중 여덟 개는 미국, 다섯 개는 유럽, 하나는 호주(Canfell et al., 2008)에서 이루어졌는데, 유방암 발생률이 해마다 감소하는, 예상과는 다른 주목할 만한 결과를 보고하였다. 이는 특히 50대 이상의 에스트로겐 수용체 양성 유방암 환자에게서 두드러지게 나타났다. 모든 연구자가 이러한 추세가 나타난 이유로 2002년 7월 여성건강주도연구가 발표된 후 호르몬 요법 사용이 극적으로 감소된 사실을 들었다.
이러한 유방암 발생의 감소가 호르몬 요법 사용의 감소와 인과적으로 상관이 있는지 활발히 연구되고 있다는 사실은 놀라운 일이 아니다. 이 가설이 장점을 가지고 있음을 제안하는 일군의 연구는 관찰한 추세가 유방암 발견이나 다른 중요 위험요인의 변화에서 기인하지 않았음을 보여준다. (366~367쪽 / 8장_ 역학이론의 중요성)